El problema identificado fue la muerte de Juan, y de el problema entonces se derivan los hechos que causaron este problema. Entre ellos esta la falta de supervision y control de las actividades que se desarrollan dentro del sistema administrativo de la clinica.
Aqui se senala a Carlos como el problema principal, pues el es el directo responsable de la falta de la droga en la bodega.
Pepito Perez es senalado en la siguiente espina de pescado, ya que por su negligencia se desecadenaron una serie de hechos que terminan con la vida de un paciente. Pues Pepito pone su amistad con Carlos por encima de todo, permitiendo que Carlos se mande solo, y haga lo que quiera sin importar, la labor importante que no estaba cumpliendo.
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