Soluciones del caso

Luego de analizado el caso "Lo que nunca llego", por medio de las herramientas dadas en clase, podemos ya tener un mejor panorama de los hechos. Asi propongo las siguientes soluciones:

Lo mas importante antes de enunciarlas es reconocer que el problema mas grande es la falla en el sistema administrativo que ha establecido la clinica.

En el Area de recursos Humanos se deben implementar nuevas leyes de contratacion, y de control con respecto a las capacitaciones y las pruebas estandar, necesarias que deben cumplir todos las personas para poder ser contratados; la persona no solo debe pasar por el proceso de pruebas sino que ademas debe cumplir con el perfil requerido.

En el Area de auditoria, es necesario tener una reestructuracion en la logistica y los procedimientos que se llevan a cabo para llevar una correcta auditoria.

Reestructuracion en el area administrativa, es quiza la mas importante ya que para el Doctor Papagayo que es el director, es muy complicado cumplir dos labores esenciales simultaneamente, como lo son la direccion de la clinica y su profesion como medico.

Aconsejo que en la reestructuracion del sistema se adicione un espacio de retroalimetacion de las actividades y tareas que se estan desarrollando en cada area, lo que permite que todas las areas se mantengan integradas y trabajen hacia un mismo proposito. Esto se llevara a cabo de una manera mas facil, si se unifica el lenguaje para todos; mejorara el aspecto de comunicacion interna. Lo cual se logra por medio del lenguaje sistematico, comenzando por la sistematizacion del inventario y demas elementos que correspondan a bodega, asi por medio de este sistema, cualquiera puede estar enterado de la disponibilidad o ausencia de los medicamentos.

Finalmente para evitar una posible demanda o desprestigio del nombre de la clinica, considero se debe llegar a un acuerdo economico y de apoyo sicologico con la viuda, y su familia.

Conexiones del caso

Para determinar las conexiones que existen luego de la implementacion de las herramientas dadas en clase, para el analisis y solucion del caso, es importante identificar los hechos que se repiten o que son comunes en todas las herramientas. Cabe destacar que algunos los hecho que encontramos en unas herramientas como principales, en las otras herramientas los vemos en las ideas secundarias o causas.
Algunos hechos en comun que identifique fueron, la confianza que deposito Pepito perez en Carlos, ademas de los estrechos lazos de amistad que hay entre ellos los cuales perjudicaron a la clinica pues fue la razon principal por la cual se contrato a Carlos, para un cargo que no estaba capacitado. En esa secuencia de ideas se presenta este evento en el zoom de la vida de Carlos, en la espina de pescado de Carlos y en el mapa mental de Carlos entre otros.
Las funciones de Pablo e Ines a pesar de no ser personajes que resaltan, fueron claves en el proceso de la busqueda del responsable del error. Este evento se encuentra tambien identificado en todas las herramientas.
En conlusion de estos eventos y hechos junto con muchos otros pues se llega finalmente a el hecho mas importante de todos que fue la muerte de Juan. Se puede ver claramente como esta serie de actos llevan finalmente a este hecho gracias a el analisis del caso con las herramientas.
Existe una conexion entre los mapas mentales y las espinas, pues la idea central del mapa, corresponde a uno de los problemas analizados en las espinas de pescado.
La relacion entre la caverna y los mapas mentales, es que en el mapa se toma un mapa mas superficial, vs. la caverna que maneja un enfoque indivual de las realidades y creencias de cada uno de los personajes.
El zoom de la vida tiene un punto de vista tanto interno como externo, y se puede tomar cualquiera de los dos y desglosarlo en una espina de pescado.
Finalmente la relacion entre piramide, espinas, mapas y zoom, vemos que la piramide abarca los problemas expuestos en las espinas, y los eventos recreados en los zooms desarrollan los arquetipos o eventos, que hacen parte de la piramide.

http://www.youtube.com/watch?v=0UPJIguGaJI

Iceberg de las ideas

Este es la herramienta mas global y util de todas, pues considero que la manera como queda una vez construida nos permite tener una mejor optica de lo que es el caso en general. Ademas de distinguir entre lo que es un hecho, un evento y un problema, lo que me permite derivar las soluciones con mayor claridad.

El hecho identificado mas significativo es la muerte de Juan pues de ahi se deriva todo el caso, de los eventos considero el mas significativo es el que no se le haya suministrado el Simultec al paciente pues es la causa directa por la cual el paciente fallece. Sin embargo el evento en realidad mas influyente es la actitud de Carlos, y el no asumir la responsabilidad, siendo consciente de sus errores. El problema desde el punto de vista interno desde la parte administrativa de la clinica es la posible clausura de la misma. Pero desde el punto de vista humano y para la clinica igualmente el mayor problema es que va a pasar con Juana y sus hijos?

Mapas Mentales del caso

La idea principal es la mala actitud de Carlos, y de ella se derivan las demas ideas secundarias, este mapa metal es una representacion de lo que es Carlos como persona y de algunos de los danos que causo con sus actos.

Este es un mapa mental que abarca todas las areas que intervienen en los procesos involucrados en el caso. Cada una de las areas esta clasificada como un subtema del tema principal y de ellas se deriva a su ves los principales hechos que se llevaron a cabo durante el desarrollo del caso.

Caverna del Caso

En la caverna de las ideas se identifican 4 elementos dentro de ella. Suponiendo entonces que la caverna como tal es equivalente a la clinica de los sanitos, identifico el primer elemento como las cadenas de los empleados y demas involucrados dentro del caso. Las cadenas son que todos se encuentran laborando dentro de un sistema burocratico, donde el sistema funciona perfectamente, cada uno cumple con sus funciones, y labores establecidas, todos tienen sentido de pertenencia y compromiso con los pacientes. Esa es la zona de comfort dentro de la caverna de la cual ninguno quiere salir.

Luego identifico las fogata, la cual identifico para cada uno:

Doctor Papagayo: cree que sus subordinados cumplen con sus labores, no ejerce control sobre ellos.

Carlos: tiene muchos estudios y considera que esta muy capacitado, ademas comparte lazos de amistad con su superior.

Juan y Juana: tienen seguridad y confianza porque estan en una clinica y su vida esta en manos de profesionales medicos, entonces nada malo puede suceder.

Rosa: su labor no es comprar los suministros sino aplicarlos entocnes no es su responsabilidad.

Pablo e Ines: como ambos son responsables y hacen su trabajo, estan convencidos de que todos los demas lo hacen. No tienen relacion ningun tipo de relacion con carlos por lo que no se atreven a presionarlo para que haga su trabajo.

Rebecca: se confio de las referencias y los lazos de amistad que habia entre Pepito y Carlos para depositar confianza en Carlos y contratarlo.

Alameda: es una persona timida, por lo que hasta que el problema no revienta y le preguntan directamente ella no notifica de las inconsistencias.

Centintelas

Alameda: Doctor Papagayo

Rebecca: Doctor Papagayo

Pablo e Ines: Carlos

Carlos: Pepito Perez

Pepito Perez: Doctor Papagayo

Doctor Papagayo: junta de medicos

Finalmente la LUZ es salvar las vidas de todos los pacientes que ingresen a la Clinica de los Sanitos.

Zoom de la vida del caso

El zoom de la vida de Carlos, el cual es uno de los personajes mas influyentes en el caso, debido a sus actitudes. Este analisis nos permite determinar que tanto en la parte externa como en la parte interna de la vida de Carlos, su destino es el de que en algun punto va a tener que asumir sus responsabilidades y dar la cara frente a las consecuencias que han ocasionado sus actos.



Aqui tenemos el zoom de la vida de Juan el paciente, quien pierde la vida por una simple falla en el sistema. Una serie de errores pequenos que se presentan dentro del funcionamiento administrativo de la clinica, finalmente terminan con la vida de un paciente, dejando este a su vez una familia desamparada. 





Asi, entonces concluimos con el zoom de la clinica; pues las acciones de Carlos repercutieron en un paciente, y las consecuencias que trae la muerte de este paciente por negligencia recaen sobre la clinica, ya que es la directamente responsable tanto de sus empleados como de sus clientes.  

Espinas de pescado del caso

El problema identificado fue la muerte de Juan, y de el problema entonces se derivan los hechos que causaron este problema. Entre ellos esta la falta de supervision y control de las actividades que se desarrollan dentro del sistema administrativo de la clinica.

Aqui se senala a Carlos como el problema principal, pues el es el directo responsable de la falta de la droga en la bodega.

Pepito Perez es senalado en la siguiente espina de pescado, ya que por su negligencia se desecadenaron una serie de hechos que terminan con la vida de un paciente. Pues Pepito pone su amistad con Carlos por encima de todo, permitiendo que Carlos se mande solo, y haga lo que quiera sin importar, la labor importante que no estaba cumpliendo.